بسته حقوقی برای آنهایی که با حقوق بیمه‌ای خود آشنا نیستند
بیمه تامین اجتماعی با هدف کاهش مشکلات درمانی مردم ایجاد شده است البته در بسیاری از موارد این بیمه به وظایف قانونی خود عمل نمی‌کند اما بخشی از تقصیر نیز متوجه بیمه‌شده است که تمام مسئولیت‌های خود را به عنوان بیمه‌گر نمی‌داند. در ادامه شما را با این مسئولیت‌ها آشنا می‌کنیم و امیدواریم هیچ گاه به آن نیاز نداشته باشید.
حمایت بیمه
در قدم اول این را به خاطر داشته باشید که بيمه‌شدگان و خانواده آنها بعد از بیمه شدن تحت حمایت هستند و اگر خدای ناکرده مشکلی برایشان ایجاد شد می‌توانند از خدمات پزشكي استفاده کنند. البته این خدمات شامل تمام اقدام‌های درماني‌سرپايي، بيمارستاني، تحويل داروها و انجام آزمايشات می‌شود.
انواع خدمات درمانی
در کل، خدمات درمانی انواع مختلفی دارد اما در قانون تامین اجتماعی خدمات درمانی به دو صورت انجام می‌شود:
الف: به روش مستقيم
ب: استفاده از روش غيرمستقيم
البته باید این مورد را در نظر داشت که همه بیماران ساکن شهر نیستند و برخی برای این که بتوانند از خدماتی درمانی به هر یک از روش‌هایی که مطرح شد، بهره ببرند باید از روستا به شهر یا از شهرستانی به شهرستان دیگر بروند. این مورد در ماده 57 قانون تامین اجتماعی پیش‌بینی شده است و برابر آن سازمان تامین اجتماعی موظف است ترتيب نقل و انتقال بیمار را فراهم کند. البته غیر از فردی که بیمه شده است خانواده وی نیز مشمول این امکانات می‌شود که قانون این خانواده را شامل همسر و فرزندان وی البته تا زمانی که در خانه پدری هستند و ازدواج نکرده‌اند، می‌داند.
وقتی بیماری امکان اشتغال را سلب می‌کند
بیماری با خودش مصایب زیادی را به همراه می‌آورد که بی‌کاری یکی از آنهاست. بیمه تامین اجتماعی برای این بخش نیز قوانینی دارد. بر این اساس اگر بیمه‌شده زن باشد، یعنی زن نان‌آور خانواده به حساب آید و شوهر وی هم بیش از 60 سال سن داشته باشد، در صورت بیماری و ناتوانی در ادامه کار، مشمول بیمه از کار افتادگی می‌شود.
در این بین بيمه‌‌شدگاني كه تحت معالجه يا درمان‌هاي توانبخشي قرار مي‌گيرند و به طور موقت نمی‌توانند کار کنند، تامین اجتماعی به این فرد غرامت دستمزد می‌دهد فقط شرایطی لازم است که شامل موارد زیر می‌شود:
1- بيمه شده بر اثر حوادث ناشي از كار يا بيماريهاي حرفه‌اي تحت درمان قرار گرفته باشد.
2- در صورتي كه بيمه‌شده به سبب بيماري و طبق گواهي پزشك احتياج به استراحت مطلق يا بستري شدن داشته باشد.
حوادث ناشي از كار
گفتیم یکی از مواردی که بیمه شده می‌تواند بیمه از کارافتادگی دریافت کند حوادث ناشی ازکار است. این مورد در قانون تعریف شده است: «حوادث ناشي از كار حوادثي است كه در حين انجام وظيفه و به سبب آن براي بيمه‌شده اتفاق مي‌افتد.»
یعنی زمانی که بيمه‌شده در كارگاه يا مؤسسه وابسته يا ساختمان‌ها و محوطه آن مشغول كار باشد يا به دستور كارفرما در خارج از محوطه كارگاه عهده‌دار انجام مأموريتي باشد و حادثه‌ای برای وی به وجود بیاید مشمول این بیمه‌می‌شود.
به این ترتیب است که به بیمه شده غرامت دستمزد تعلق می‌گیرد و تا زمانی که قادر به کار نباشد این رقم به وی پرداخت خواهد شد. در این‌باره باید بدانید که غرامت دستمزد از اولين روزي كه بيمه‌شده بر اثر حادثه يا بيماري حرفه‌اي و به موجب تشخيص سازمان تأمين خدمات‌درماني قادر به كار نباشد به وی پرداخت می‌شود. همچنین پرداخت غرامت دستمزد تا زماني كه بيمه‌شده به تشخيص‌سازمان تأمين خدمات درماني قادر به كار نباشد و به موجب‌مقررات اين قانون از كارافتاده شناخته شده باشد، ادامه‌خواهد يافت.
چقدر غرامت می‌دهند
حالا باید بدانید که در صورت بروز این مشکل هر ماه چقدر دریافتی خواهید داشت.این مورد در ماده 60 پیش‌بینی شده است. بر این اساس غرامت دستمزد بيمه‌شده‌اي كه داراي همسر يا فرزند يا پدر و مادر تحت تكفل باشد به ميزان سه‌‌چهارم آخرين مزد يا حقوق‌روزانه او پرداخت مي‌شود. این فرد اگر همسر يا فرزند يا پدر و مادر تحت تكفل نداشته باشد معادل دو‌سوم آخرين مزد يا حقوق روزانه‌‌اش را می‌گیرد. البته اگر این فرد برای درمان از هزينه سازمان تأمين خدمات‌درماني استفاده کند نیمی از حقوق خود را به عنوان غرامت دریافت می‌کند.
هرگاه سازمان تأمين خدمات درماني بيمه‌شده‌اي را براي معالجه به شهرستان ديگري اعزام کند و درمان او را به‌طور سرپایي انجام دهد علاوه بر غرامت دستمزد، به وی معادل یک حقوق کامل نیز غرامت می‌دهند.
البته این را نیز در نظر داشته باشید که در مورد بيماري‌ها يا حوادث، آخرين مزد يا حقوق روزانه بيمه‌شده برای محاسبه غرامت دستمزد ايام بيماري در نظر گرفته می‌شود. این آخرین روز هم درست منظور قانونگذار روز آخر نیست بلکه دستمزد سه ماه آخر را محاسبه می‌کنند.
البته در برخی از موارد وجود دارد که حین امضای قرارداد كارفرمايان قبول می کنند حقوق يا مزد بيمه‌شدگان بيمار خود را پرداخت کنند در این صورت است که سازمان تأمين خدمات درماني فقط عهده‌دار معالجه آنها طبق مقررات اين قانون خواهد بود. این ماده یک تبصره هم دارد که می‌گوید: «در مواردي كه كارفرمايان طبق قوانين ديگري مكلف باشند حقوق كارگران مصدوم خود را پرداخت کنند سازمان فقط‌عهده‌دار معالجه آنها طبق مقررات اين قانون خواهد بود.»
اگر کارفرما مقصر باشد
گفتیم در صورت بروز حادثه برای کارگر هنگام کار حمایت‌های زیادی در کار است اما اگر ثابت شود وقوع حادثه مستقيماً ناشي از عدم رعايت مقررات حفاظت فني و بروز بيماري ناشي از عدم رعايت مقررات بهداشتي و احتياط لازم از طرف كارفرما يا نمايندگان‌او بوده است سازمان تأمين خدماتي درماني و سازمان هزينه‌هاي مربوط به معالجه و غرامات و مستمري‌ها و غيره را به کارگر می‌پردازد اما این ارقام را از كارفرما می‌گیرد. البته یک شرط هم وجود دارد که کارفرما می‌تواند با پرداخت 10 سال مستمري این مشکل را برطرف کند.
بیمه زنان باردار
کم نیستند زنانی که کار می‌کنند و باردار هستند یا نوزاد دارند. بروز حادثه برای این افراد نیز پیشی‌بینی شده است و آنان نیز مورد حمایت قرار دارند. براین اساس اگر یک زن قبل از زایمان شصت روز حق بیمه پرداخت کرده باشد می‌تواند از كمك بارداري‌استفاده کند. كمك بارداري نیز شامل دو‌سوم آخرين مزد می‌شود. البته همسر زن باردار نیز می‌تواند از این مزیت بهره ببرد.
کمک‌هایی که طی این مورد به زن تعلق می‌گیرد شامل معاينه‌هاي طبي و معالجات قبل از زايمان و حين زايمان می‌شود ضمن این که اگر بیمه‌شده درخواست کند، به جای این خدمات می‌تواند وجه معادل آن را بخواهد و بیمه‌گر نیز این وجه را می‌پردازد. یک نکته دیگر که امیدواریم برای هیچ کس رخ ندهد این است که اگر بيمه‌شده زن و يا همسر بيمه‌شده مرد به بيماري‌هايي مبتلا شود كه شير دادن براي طفل او زيان‌آور باشد يا پس از زايمان فوت کند، شير مورد نياز طفل تا 18 ماهگي از سوی بیمه‌گر تامین می‌شود.
